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Demande de service

Pour prendre les dispositions nécessaires à une consultation ou à un atelier régional, vous devez remplir le formulaire ci-dessous ou imprimer une version PDF de la trousse de demande et nous l'envoyer. Nous travaillerons avec vous à l'élaboration d'un plan pour que la consultation réponde à vos besoins.

Veuillez noter que, à l'heure actuelle, les consultations ne sont offertes qu'en Ontario. Nous ne pouvons pas garantir une consultation sans au moins six semaines d'avis ou un atelier régional à moins de trois mois d'avis.

1. Information sur le demandeur*

Veuillez entrer les six caractères que vous voyez sur l'image ci-dessus. (Cela vise à éviter l'utilisation de ce formulaire par les polluposteurs informatisés.)
Prénom	(exigé)
Nom	(exigé)
Organisme
Titre
Adresse
Ville
Province		Les services de la THCU ne sont offerts gratuitement qu'aux résidents de l'Ontario.
Code postal
Téléphone
Poste
Télécopieur
Courriel	(exigé)
Veuillez indiquer par quel moyen vous souhaitez recevoir l'information.   Télécopieur ou  Courriel

2. Quel type d'organisme représentez-vous?

Conseil de santé, bureau de santé ou ministère Coalition communautaire – FOCUS Resource Centre Coalition communautaire – Santé du coeur Coalition communautaire – Autre Membre du Réseau CORPS Centre de ressources provincial – Autre Centre de santé communautaire ONG / Groupe bénévole Administration locale Gouvernement provincial Gouvernement fédéral Hôpital Organisme médical – Autre Milieu de travail Conseil scolaire Conseil régional de santé CASC Personnel – Postsecondaire Professeur – Postsecondaire étudiant Pigiste Autre

 

3. Veuillez indiquer votre région du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Est Toronto Centre-sud Centre-ouest Nord Centre-est Sud-ouest Hors Ontario Hors Canada Autre Je ne sais pas

 

4. Veuillez décrire votre rôle dans l'organisme (cochez toutes les réponses qui s'appliquent).

Promoteur de la santé / éducateur

Infirmière de santé publique

Diététiste

Inspecteur de santé publique

Gestionnaire / superviseur

Autre (veuillez préciser):

 

5. Veuillez choisir le type d'aide dont vous avez besoin à partir de la liste suivante (une réponse ou plus).

Atelier

Brève séance de formation

Facilitation

Conseil

Rétroaction sur votre travail

Information et ressources

Autre (veuillez décrire):

 

6. Décrivez brièvement la situation dans votre communauté ou votre organisme et expliquez ce que vous souhaitez accomplir par le biais de cette consultation.  

 

7. Avez-vous déjà parlé à un représentant de la THCU à ce sujet ou au sujet de la consultation? Si oui, à qui avez-vous parlé et de quoi avez-vous discuté (brièvement)?

 

8. Moment souhaité pour la consultation?

 

9. Aimeriez-vous que nous prenions d'autres aspects en considération?

10. Vous sentez-vous à l'aise de converser en français et en anglais?

Oui  Non

Pour de plus amples renseignements, envoyant un courriel à : hc.unit@utoronto.ca

La ligne principale de la THCU n'offre qu'une réponse en anglais. Nous sommes désolés de cet inconvénient. Si vous souhaitez parler à quelqu'un au sujet de votre demande, en français, veuillez nous en informer en envoyant un courriel à hc.unit@utoronto.ca.

Nous prendrons alors les dispositions nécessaires pour qu'un consultant bilingue vous rappelle. Nous vous remercions de faire preuve de compréhension face à nos efforts visant à accroître notre capacité de desservir la population francophone de l'Ontario.

*L'information recueillie au moyen du présent formulaire est utilisée pour l'administration et l'établissement de rapports. Vos coordonnées ne sont transmises ou accessibles à personne d'autre que la THCU et ses bailleurs de fonds. N'hésitez pas à communiquer avec nous si vous avez des questions.

 

 

 

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